姓名

性别

学院

学号

联系方式

外出时间

返校时间

学院审批

外出事由

（含去向）

辅导员（班主任）意见

签字：           日期：

二级学院分党委意见

签字\盖章：           日期：

学生处意见

签字\盖章：           日期：

出行轨迹

序号

外出地点

时间段

事由

交通方式

1

2

3

4