我承诺：

本人因病情确需外出前往医院接受医疗服务，同时已向所在二级学院、学生处报备。本人及陪护人员未与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者有交叉轨迹，近期无发热、干咳等新冠肺炎疑似症状，近 3 次核酸检测均为阴性，到达医院后将自觉遵守疫情防控措施，不外出，不聚集，做到医院学校“两点一线”。就医全程佩戴N95口罩，严格做好个人防护，在就医结束后，核酸检测出来前暂不返校。

承诺人基本情况：

姓名：        ，学院：        专业班级：          

联系电话：                         。

外出时间：    月    日    时

回校时间：    月    日    时

陪护人基本情况：

姓名：        ，联系电话：                       。

承诺人签名：

     陪护人签名:

2022年   月   日